作者/岳勤霏（医院管理咨询师）大理配资公司
文章来源/厚立医视野
2019年，国家医保局公布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发[2019]36号)。2020年11月，国家医保局发布DIP《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，27个省（市、自治区）共71个城市列入试点城市。DIP试点工作正式迈入实质性阶段。
医保支付方式改革使医院重心转移到医保控费上来，医保结余成为医院关注的焦点。但是，医保结余就是医院结余吗？医保不亏损，医院就不亏损吗？
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医保结余≠医院结余
我们举例来看（数据来自于中科厚立DMIAES系统）。一位55岁的女性患者到某院就诊。其主要诊断为肿瘤免疫治疗（Z51.810），入DRG组：恶性增生性疾患的免疫治疗。该DRG组医保支付金额为13322.91元。该患者花费总费用为12334.53元，医保结余988.38元。
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某患者医疗费用明细
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DMIAES综述分析报告（部分）
治疗这个病人，医院到底是盈利还是亏损呢？我们再来看医院治疗这个患者需要消耗多少成本。
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某患者医疗费用成本结构
药品耗材成本分别为11399元和75.82元，加上患者的检查检验成本、临床服务性成本（床日成本）和其他成本，共消耗成本13836.14元。最终，我们看到，医院治疗这个患者总结余为-513.23元。
我们发现，这个病人在医保支付上有结余。但是医院给病人看病是需要消耗成本的，刨开成本之后，这个病人反而亏损。由此可见，医保结余≠医院结余！
过去按项目付费模式下，医院更多关注的是医疗行为，对成本管理并不十分重视。医保支付方式改革后，加上药品零加成政策的实施，医院收入锐减，必须由原来的规模扩张式转向内涵质控式，向精细化管理要效益。此时，患者的费用压力就转换为医院的成本压力。
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双项把握实现医院效益管理
在DRG/DIP付费模式下，我们不仅要关注医保结余，还要关注医疗结余。医保结余是指医保支付标准与医疗收入之差，医疗结余是指医疗收入与成本之差，医院结余=医疗结余+医保结余。医保结余和医疗结余双项把握才能真正实现医院效益管理。
如何来做？
①提高医保入组率
我们要“提高”医保支付值，那就需要我们医院的病人能够正确入组，医保填报信息能够正确反映病人的资源消耗。这部分就考验医院对医保规则分析及处理能力，考验医院病案管理能力，包括编码和传输的管理。一个好的信息化工具的支撑对于医院医保管理工作就显得非常必要及重要。
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医院结余提高路径
②降低成本值
但是，我们降低的成本不是盲目的，随意的，是要在算清成本的基础上，挤出水分，腾笼换鸟。
调整费用结构以病人为中心的成本结构，不外乎三大类：项目成本（检查、检验等）、临床服务性成本（床日成本）和药品耗材成本。
对于医院来说，药品耗材零加成，这部分是没有收入的，如果不合理用药用耗，在医保控费模式下，相当于收入空间就被压缩。因此，费用结构的调整就变得尤为重要。同时，站在病人角度上，合理用药、用耗和合理检查检验，包括合理住院天数的管理都是非常重要的。我们要做的就是在合理管理的基础上，降低药耗使用，适当增加医事服务费的占比。
调整费用结构，关键的一点就是要进行合理性评价。如何判断药品耗材、检查检验以及住院天数的合理性，是医院管理的难点和痛点。DRG或者DIP的分组管理相当于均值管理，不适合“千人千面”的复杂医疗情况。因此，我们引入疾病风险建模来体现每一个病人的资源消耗和疾病风险程度，为医院合理用药、合理用耗、合理检查检验以及合理住院天数管理提供参标。
流程优化一是，检查检验流程优化，提高服务效率，缩短检查预约等候时间，做到医院本身工作流程和工作效率进一步优化。二是，结合检查项目成本核算，算出每个项目的目标工作量，把医院同一项目的设备合理利用起来，避免出现有的设备不够用，而有的设备又没人用的情况，也通过项目成本核算、目标工作量分析和效益分析，判断是否可以增加设备。三是，有些不必要的检查项目缩减之后，也会腾出空间，把时间留给真正需要的人。
人员优化人员管理，首先，是通过疾病风险建模不同维度的标准管理对医生的医疗行为进行规范。其次，医院管理是多维度的，医生管理考量的因素也是多维度的。同样可以利用建模标准值找到医生擅长哪些，不擅长哪些，并针对性提供解决方案，不断对医生的能力进行PDCA管理优化。再者，通过建模标准值对医生进行管理，也可以避免一些不公平的现象出现，比如“鞭打快牛”等。合理评价，才能有效激励，留住人才。
内部结构优化通过成本核算，算清楚医疗结余。和医保结合起来，搞清楚医院到底是哪些病种亏损，哪些病种盈利。结合医院战略规划，找到医院的优势病种、劣势病种、战略病种等。再在这个基础上，对病种结构做相应的调整。比如，医院管理会有这样的情况，同一个科室，会做好几个病种；或者，同一个病种，也存在有不同的科室收治的情况。但是，对于一个病种来说，可能不同的科室甚至是不同的医生的管理情况会有明显差异。
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不同科室DRG病种住院O/E值
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不同科室DRG病种住院O/E值
不同科室DRG病种住院O/E值如上图所示，对于住院天数的管理，同样是恶性增生疾患的介入和/或射频治疗，伴并发症和合并症这个DRG病种，肿瘤内科某医生的住院天数O/E值（实际住院天数值/住院天数建模参标值）为0.87，而血液内科的某医生的住院天数O/E值为3.10，再结合别的管理维度进行评价，最后发现，对于恶性增生疾患的介入和/或射频治疗，伴并发症和合并症这个病种来说，可能就不适合放在血液内科治疗，而应该放在管理更佳的肿瘤内科。
通过成本管理促进病种结构和科室结构的调整，为医院专科定位提供数据支撑。同时，也能合理优化成本管理。当然，除了病种结构/科室结构调整之外，医院本身的七大成本结构的管理也是比较重要的。包括人员经费的管理、运行成本的管理等等。
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写在最后
总的来说，就是要医保结余和医疗结余两手抓，抓也不是随便抓，而是要挤出水分，避免浪费，两手抓的同时还不能落下医疗质量的把控。
在医保控费下大理配资公司，我们应该把握一个要素：就是要做到以病人为中心的医保控费管理、成本管理和医疗质量把控三驾齐驱。
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